Вітаємо вас на сайті sprosimam.org.ua. Приєднуйтесь до нас, задавайте та відповідайте на питання інших мам-учасниць, поділіться своїм досвідом з тими, кому він зараз потрібен.

Основні акушерські поняття. Обстеження вагітної

До основних акушерських понять відносять: положення, передлежання, позицію, вид, вставляння, членорасположение плоду.
Положення плоду (situs) — відношення подовжньої осі плоду до подовжньої осі матері. Нормальним є подовжнє положення плоду. Косе і поперечне положення плоду робить розродження через природні пологові шляхи неможливим.

Вид плоду (visus) — відношення спинки плоду до передньої або задньої стінки матки. Оптимальним є передній вид. При задньому виді можливі ускладнення.

Позиція плоду (positio) — відношення спинки плоду до правої і лівої сторони матки. При повороті спинки вліво позиція називається першою, управо — другий. Знання позиції потрібне для вибору правильних дій і рекомендацій (наприклад, серцебиття плоду краще вислуховується з боку позиції, в пологах жінці рекомендується лежати на стороні позиції). У разі поперечного положення плоду позиція визначається по голівці плоду.

Передлежання плоду (praesentatio) — відношення великої частини плоду (голівки або сідниць) до входу в малий таз. Правильним є головне передлежання. Пологи через природні пологові шляхи можливі і при тазовому передлежанні, але виникає більше ускладнень для плоду. Тазові предле-жания бувають чисто сідничні, ножні і змішані (коли предлежат і ягодички, і ніжки).

Вставляння голівки (inclinatio) — відношення стріловидного шва відносно осі тазу.
Розрізняють осьове, або синклитическое, вставляння голівки і внеосевое, або асинклитическое, вставляння голівки, т. е. відхилення шва від осі наперед (до симфізу) або назад (до мису). Фізіологічним вважається відхилення стріловидного шва від осі тазу у будь-яку сторону на 1 см

Членорасположение плоду (habitus) — відношення кінцівок до голівки і тулуба. Розрізняють згинальний тип членорасположения (оптимальний), коли голівка нахилена до грудної клітки, тулуб зігнутий, кінцівки зігнуті і приведені до тулуба. При нормальному згинальному членорасположении плід вписується в контур овоида, при головному передлежанні потилиця звернена до входу в малий таз. Рухи плоду мають місце, але не порушують загального принципу розташування, воно зберігається і в пологах. Пологи в цьому випадку проходять нормально. У разі розгинального членорасположения, особливо голівки, можливі ускладнення.

Методи обстеження вагітних. До загальних методів обстеження відносяться: збір анамнезу, загальний огляд, зовнішнє акушерське обстеження, огляд зовнішніх статевих органів, огляд на дзеркалах, бимануальное дослідження (останні три методи відносяться також і до гінекологічних методів дослідження і детально розглядаються в курсі гінекології).
Крім того, вагітним проводяться лабораторні методи дослідження і обстеження у фахівців.
До додаткових акушерських методів обстеження відносяться: ультразвукове обстеження, кардиотокография, амниоцентез та ін.
При першому зверненні вагітної в жіночу консультацію (зазвичай жінка вже сама підозрює, що у неї вагітність) необхідно підтвердити діагноз, встановити термін. Дуже важливо, щоб жінка зверталася якомога раніше, щоб можна було почати роботу по профілактиці шкідливих дій, дати рекомендації. Необхідно схилити жінку до збереження вагітності, переконати її в правильності і відповідальності цього вчинку, навіть якщо вагітність не була запланована.
Виняток становлять випадки, коли вагітність протипоказана за медичними показаннями. В цьому випадку рання явка дозволить вчасно виявити свідчення і підготувати жінку до переривання вагітності.

При бажаній вагітності під час першої явки призначають обстеження, виявляють скарги, проблеми, чинники ризику, проводять огляд, узяття мазків. Якщо є можливість, то відразу ж беруть жінку на облік по вагітності, заповнюють 2 індивідуальних карти, дають їй рекомендації, складають план подальшого спостереження. Але може статися, що для такого детального спілкування немає часу (багато невідкладних пацієнтів, сама жінка не має в розпорядженні часу). Якщо немає істотних чинників ризику, то наступну зустріч для детального спілкування з вагітною призначають на інший день, в який це буде зручніше.

Схема обстеження вагітної при узятті на облік по вагітності в жіночу консультацію:

З'ясування основних паспортних даних.
Записуються номер паспорта і страхового свідоцтва. З'ясовується прізвище, ім'я, по батькові жінки (необхідно з'ясувати, як жінка хоче, щоб її називали, акушерка повинна сама представитися жінці, а також представити доктора, який її вестиме, або це зробить лікар). Вік (до чинників ризику відноситься юний вік до 18 років, після 30 для первородящих і більше 35 для повторнородящих). Домашня адреса і телефон (прописка і проживання, прийнятніше, щоб жінка спостерігалася по місцю проживання, це зручно для проведення патронажу, проте в сучасних умовах, враховуючи наявність зручних засобів зв'язку, можливий і варіант по прописці).
Уточнюються житлові умови, з ким спільно проживає жінка, які зручності.
Місце роботи і професія (відразу ж уточнюються умови праці, наявність професійних вредностей, в цьому випадку надається звільнення від виконання шкідливих робіт).

Дані про чоловіка (Ф. І. О., вік, місце роботи і професія, наявність профвредностей). Необхідно запитати: з ким з родичів можна зв'язатися, кому жінка понад усе довіряє, якщо це буде необхідно.
Усі ці відомості мають бути на першій сторінці. Також на першу сторінку виноситься в натуральному або закодованому виді найбільш важлива інформація про чинники ризику.

Збір скарг. У здорової вагітної може не бути скарг. Проте необхідно з'ясувати, чи немає у неї яких-небудь неприємних відчуттів, болів. При вивченні подальших тим будуть вивчені ті скарги, які потрібно виявляти.

Збір анамнезу. Зведення про умови праці і побуту. Необхідно з'ясувати характер роботи, яка шкідливість на виробництві, а також уточнити яку роботу будинку виконує жінка, попередити про виключення надмірного навантаження, побутових вредностей, а також з'ясувати чи є удома тварини (вірогідність інфікування). Дізнатися про освіту жінки і її інтереси, що допоможе поліпшити контакт з нею.

Спадковість. Виявити у вагітної спадкову схильність: чи не було у батьків діабету, гіпертонічної хвороби, інших ендокринних, генетичних захворювань. Важливо знати і спадковість чоловіка.
Необхідно получитъ інформацію про шкідливі звички вагітної і її чоловіка, дати рекомендації.

Інформація про перенесені захворювання: дитячі інфекції, простудні захворювання, захворювання серцево-судинної системи, хвороби мочевыделительной системи, печінки, початкове ПЕКЛО та ін. В першу чергу запитати про туберкульоз, краснуху і інфекційний гепатит. Виявити: чи не вступала жінка останнім часом в контакти з туберкульозними і інфекційними хворими, чи немає у неї таких хворих будинку, дізнатися про її поїздки в епідеміологічно неблагополучні райони останнім часом.

Окремо запитати про оперативні втручання, чи було переливання крові.
Запитати про особливості менструальної функції (з якого віку менструює, тривалість, регулярність, періодичність, хворобливість місячних, рясність виділень).
З якого віку статеве життя поза браком, в шлюбі, якими засобами оберігалася від вагітності.
Перерахувати перенесені гінекологічні захворювання, венеричні захворювання (здоров'я її статевого партнера — батька дитини).
В порядку черговості перерахувати усі вагітності, їх результат і ускладнення.
Окремо розповісти про течію цієї вагітності до узяття на облік.
Далі проводиться загальний огляд, при якому звертають увагу на ріст, вагу, осанку, статуру, живлення, стан шкіри, підшкірної клітковини, посудин, лімфовузлів, наявність набряків. Досліджують пульс і артеріальний тиск, тоны серця. Вимірюють температуру і проводять огляд носоглотки, вислуховують легені. Проводять пальпацію живота, печінки, перевіряють симптом биття по попереку, цікавляться фізіологічними відправленнями.

Зовнішнє акушерське обстеження. У ранні терміни вагітності воно складається з виміру кола живота і пельвіметрії. У пізні терміни вагітності, окрім цього, проводять вимір висоти стояння дна матки, пальпацію матки, прийоми зовнішнього акушерського дослідження Леопольда-Левицкого і вислуховують серцебиття плоду.
Далі проводять огляд зовнішніх статевих органів, огляд на дзеркалах, вагінальне і бимануальное дослідження.

Дослідження на дзеркалах проводять, коли жінка лежить на гінекологічному кріслі, на яке підкладається церата або подкладная (у сучасних умовах передбачена одноразова подкладная). Так само точно готують жінку до вагінального і бимануальному дослідженню. Після кожної жінки крісло необхідно обробляти дезинфікуючим розчином.
Акушерка або лікар обробляє руки експрес-методом, надіває стерильні рукавички, бере стерильне дзеркало.
Підготовка жінки : спорожнення сечового міхура, обробка зовнішніх статевих органів слабким дезинфікуючим розчином (0,02% р-р перманганату калію або фурациліну).

Техніка маніпуляції : після огляду зовнішніх статевих органів лівою рукою розсовують статеві губи, правою рукою вводять стулкове дзеркало із зімкнутими стулками в одному з косих розмірів, дзеркало доводять до зведень, переводять в поперечний розмір і розкривають. Після огляду шийки і узяття мазків дзеркало виймають зворотним шляхом. Ложкоподібне дзеркало (заднє) вводять також в одному з косих розмірів, після введення встановлюють в поперечному розмірі, після чого точно також згори вводять підйомник Отта. Після огляду шийки і піхви інструменти виймають зворотним шляхом і занурюють в накопичувач. Відмічають колір слизової оболонки, характер виділень, виявляють наявність ерозії.
Вагінальне (пальцьове) дослідження. Статеві губи розсовують 1-м і 2-м пальцями лівої руки, в піхві спочатку вводять 3-й палець правої руки, відводять його у бік задньої стінки, після чого вводять 2-й палець. Разом 2-й і 3-й пальці вводять як можна глибше, 1-й палець правої руки відведений догори і упирається в лобок, 4-й і 5-й пальці правої руки зігнуті і притиснуті до долоні і упираються в промежину. Таким чином досліджують стан м'язів тазового дна, стінок піхви, при цьому відмічаючи ширину, стан зведень, шийки (довжину, форму, консистенцію), стан зовнішнього зіву (його форму, закритий або пропускає кінчик пальця).

Двуругное (бимануальное) дослідження вагітної є продовженням вагінального дослідження. Пальці, введені в піхву, розташовують в передньому зведенні, зміщуючи шийку назад. Пальці лівої руки через черевну стінку пальпують дно матки. Зближуючи руки, пальпують матку і визначають її форму, величину, положення, консистенцію, рухливість, хворобливість. Виявляють ознаки вагітності. Після чого пальпують область придатків з однією і з іншого боку, при цьому пальці, введені в піхву, перемішають у відповідне зведення. Після цього пальпують со-стояние кісток тазу. Намагаються досягти мис через заднє зведення.

В результаті опитування і огляду встановлюють термін вагітності, виявляють чинники ризику або ускладнення, фізичні, психологічні і соціальні проблеми вагітної. Складають план ведення вагітності, призначають обстеження. Дають рекомендації.
Вимір кола живота.

Динаміка виміру кола живота у вагітної дозволяє виявити відхилення від нормальної течії вагітності. Відсутність динаміки або негативна динаміка спостерігається при маловодий, гіпотрофії або загибелі плоду. Занадто швидке збільшення матки спостерігається при багатоводді, багатоплідді і великому плоді. Вимір проводиться при кожному відвідуванні вагітної жіночої консультації (т. е. кожні два тижні). Перед дослідженням сечовий міхур має бути випорожнений. Жінку укладають на кушетку (на підкладену індивідуальну пелюшку). Коло вимірюється сантиметровою стрічкою на рівні пупка. Довжина кола індивідуальна і не може дозволити судити про термін вагітності. Після виміру стрічка двічі з інтервалом обробляється 1% розчином хлораміну (краще, якщо у кожної вагітної буде своя індивідуальна сантиметрова стрічка). Перед і після маніпуляції акушерка проводить гігієнічну обробку рук. Руки мають бути теплими. Кушетку після кожної жінки обробляють хлораміном.

Вимір висоти стояння дна матки. Позначається як F (від латів. fundus - дно матки). Проводиться починаючи з 13-14 тижнів, оскільки до цього терміну дно матки ховається за лобком. Вимір проводиться з тією ж метою, що і вимір кола, але дозволяє, крім того, визначити термін вагітності.
Підготовка жінки та ж (см вищий). Початок сантиметрової стрічки прикладають до верхнього краю симфізу і притримують лівою рукою. Правою рукою простягають сантиметрову стрічку по передній лінії живота до дна матки і прикладають правою рукою до точки максимального стояння.
Для кожного терміну вагітності характерне знаходження дна матки на певному рівні по відношенню до лобка, пупка і ребрової дуги.
При доношеній вагітності, перемноживши довжину кола і висоту стояння дна матки, отримують величину передбачуваної маси плоду (метод Жорданиа).

Прийоми зовнішнього акушерського дослідження Леопольда-Левицкого.

Підготовка жінки і акушерки та ж, що і при вимірі кола живота.
Перший прийом. Долоні обох рук зводять разом, і зовнішніми ребрами контурують дно матки, визначаючи рівень стояння дна (і таким чином термін вагітності), а також форму матки. Перебираючи пальцями в області дна, визначають велику частину, що знаходиться в дні. Можна застосувати прийом балотування (періодично постукують пальцями одній і іншої руки в області дна, при цьому відчувається переміщення великої частини, особливо голівки).

Другий прийом. Розташовують руки паралельно середній лінії на бічних поверхнях матки. Спочатку проводять зверху вниз розслабленою рукою, а потім руку округлюють і перебирають пальцями, відчуваючи частини плоду, гладкі і опуклі контури. Цим прийомом визначають положення, позицію і вид плоду. З боку кінцівок більше опуклостей, і більше проявляється ворушіння. З боку спинки матка більша
сердечній діяльності плоду
леї гладка. При цьому прийомі визначають також тонус матки, її збудливість.

Третій прийом. Широко розставлені 1-ою і 3-ою пальці правої руки занурюють як можна глибше в область нижнього сегменту (над лобком паралельно йому). Голівка представляється округлішою і щільнішою. При рухливій голівці вона легко зміщується, знаходиться вище за лонну дугу. При повному сечовому міхурі дослідження хворобливо і нерезультативно.
Третім прийомом виявляють частину, що передлежить, і її рівень стояння відносно малого тазу. При перших трьох прийомах акушерка коштує або сидить праворуч від вагітної лицем до неї.

Четвертим прийомом уточнюють частину, що передлежить, і рівень її стояння. При цьому акушерка коштує, звертаючись лицем до ніг жінки. Долоні рук розташовує в області нижнього сегменту, контурує частину, що передлежить, намагається з'єднати пальці між голівкою і лобком. Якщо руки сходяться, частина, що передлежить, знаходиться над входом в малий таз і рухлива. Якщо руки розходяться, то голівка опущена в порожнину малого тазу.

Вислухування серцебиття плоду. Серцебиття плоду вислуховують при кожній явці вагітної в жіночу консультацію починаючи з другої половини вагітності, за допомогою акушерського стетоскопа (який після огляду обробляється хлораміном). Тоны вислуховуються краще всього з боку позиції плоду. При головному передлежанні
— нижче пупка, при тазовому — вище за пупок. Нормальний ритм серцебиття при доношеній вагітності ISO — ISO ударів в хвилину. Серцебиття плоду можна вислухати або записати за допомогою додаткових методів дослідження: УЗИ, КТГ, ЕКГ, ФКГ.

Нагляд за вагітною в жіночій консультації

Вагітна повинна відвідувати жіночу консультацію в середньому кожні 2 тижні. Перед самими пологами раціонально проводити огляд і консультації кожного тижня. Строго наказана кратність і методи обстеження. Якщо жінка не відвідує ЖК, проводиться патронаж. Така система спостереження називається диспансеризація. Детальний огляд з обстеженням усіх систем і органів проводиться тільки при узятті на облік. У подальші візити вагітної огляд проводиться за наступною схемою:
• Опитування скарг.
• Зважування (обчислення надбавки маси).
• Вимір пульсу і артеріального тиску.
• Пальпація живота і матки.
• Вимір кола живота і висоти стояння дна матки.
• Проведення прийомів зовнішнього акушерського дослідження.
• Вислухування серцебиття плоду.
• Виявлення набряків.
• З'ясувати характер виділень, сечовипускання і дефекації.

Виконують тільки ті дослідження, які можна виконати при цьому терміні вагітності, наприклад, застосування прийомів Леопольда-Левицкого і вислухування серцебиття плоду проводиться з другої половини вагітності.

Кожного разу уточнюють термін вагітності, виявляють проблеми, дають рекомендації, призначають обстеження і наступну явку.
Загальний аналіз сечі призначають кожні 2 тижні.
Огляд зовнішніх статевих органів і огляд на дзеркалах разом з узяттям мазків проводиться 3 рази за час вагітності. Вагінальне дослідження проводиться тільки за особливими свідченнями.

Під час вагітності призначаються наступні лабораторні дослідження:
Тричі (1 раз в кожному триместрі) :
• мазки з цервикального каналу і зовнішнього отвору уретри на виявлення гонореї;
• кров з вени на виявлення сифілісу (реакція Вассермана — RW);
• кров з пальця на клінічний аналіз (гемоглобін, лейкоцитоз, ШОЕ та ін.).
Двічі під час вагітності проводиться обстеження:
• кров з вени на виявлення Віл-інфекції (форма 50);
• кров з вени на виявлення гепатиту В і С.
Одноразово досліджується кров на групу і резус-фактор. Рекомендується досліджувати кров чоловіка. При різниці групи і резусу проводиться дослідження титру антитіл приблизно 1 раз на місяць.

У 17 тижнів в цілях виявлення патології плоду береться аналіз крові на альфа-фетопротеины.
У другій половині вагітності досліджується мазок із зіву на носительство стафілокока, кал — на яйця глистів і кишкові інфекції.
Раціонально виявити приховану інфекцію (токсоплазмоз, мікоплазмоз, вірусні інфекції та ін.).

При небезпеці невиношування береться мазок на гормональну загрозу.
За наявності ерозії шийки матки береться мазок на онкоцитологию.
Впродовж вагітності тричі проводиться ультразвукове обстеження: в 17 тижнів, в 30 тижнів і в 37 тижнів.
При ультразвуковому обстеженні виявляють: розміри плоду, правильність розвитку для цього терміну, чи немає внутріутробних вад розвитку (ВПР), пів плоду, положення і передлежання плоду, кількість вод, локалізація і стан плаценти, стан матки як плодовместилища. Перед ультразвуковим обстеженням необхідно нагадати жінці, що треба випити перед дослідженням близько 500 мл рідини, щоб наповнити сечовий міхур. При великому терміні цього не вимагається. Під час дослідження абдомінальним доступом змащують черевну стінку жировою емульсією, при дослідженні вагінальним датчиком на нього надівають спеціальний футляр або презерватив.

Двічі під час вагітності жінці необхідно проконсультуватися з терапевтом, окулістом, стоматологом і отоларингологом. Ці фахівці мають бути в жіночій консультації, принаймні терапевт. При необхідності жінка може проконсультуватися з юристом жіночої консультації.

Медична документація. Усі дані про вагітну, результати обстеження заносяться в індивідуальну карту вагітної (2 екземпляри), один екземпляр зберігається в кабінеті, а інший жінка завжди носить з собою. У кожній обмінній карті мають бути наступні сторінки:
— титульний аркуш (паспортні дані і адреса);
— дані анамнезу;
— дані загального огляду;
— дані акушерського зовнішнього і внутрішнього обстежень;
— план ведення вагітної;
— лист динамічних спостережень; ' — лист лабораторних обстежень;
— лист висновків фахівців.
Далі слідують запису огляду, призначень і рекомендацій, які були дані жінці.

Вагітна жінка повинна розуміти доцільність такого інтенсивного обстеження і спостереження, на них вона погоджується абсолютно добровільно. Слід підкреслити, що дуже важливо виявити інфекції і під час вагітності, щоб вчасно їх вилікувати, і що інфіковані і необстежені жінки поступають у відділення для інфікованих і необстежених жінок. Необхідно пояснити, що своєчасно виявлені мінімальні відхилення дозволяють застосувати профілактичні заходи і запобігти ускладненням вагітності і пологів. Це буде стимулом для жінки, зацікавленої у збереженні свого здоров'я і здоров'я дитини.

Необхідно, щоб жінка довіряла акушерці, не боялася її, могла б обговорювати з нею свої проблеми. Треба використовувати час спілкування, щоб дати жінці ради з питань гігієни, обстеження і підготовки до пологів.

Час відвідування жіночої консультації має бути зручний для жінки. За місцем роботи або навчання зобов'язані давати можливість відвідувати жіночу консультацію під час утренного прийому, у світлі години, коли менше проблем з транспортом. Якщо жінка пропустила прийом, акушерка повинна з'ясувати по телефону причину. У разі невідкладної ситуації рекомендується виклик швидкої допомоги. Якщо жінка не хоче або не може відвідати консультацію, проводиться патронаж.

Обов'язки акушерки жіночої консультації по підготовці акушерського прийому

Оскільки вагітні жінки відвідують жіночу консультацію в день
запланованої явки, їх відвідування намагаються призначити, щоб вони не контактували з гінекологічними пацієнтками (більше інфікованими).

Оснащення кабінету : кушетка, два столи (для лікаря і для акушерки), стільці для персоналу і для відвідувачів, гінекологічне крісло, лампа, ширма (чи гінекологічна оглядова в сусідньому приміщенні). Для обстеження потрібні: тонометр, фонендоскоп, акушерський стетоскоп, тазомір, сантиметрова стрічка, маніпуляційні столики для інструментів і медикаментів. Інструменти: вагінальні дзеркала, корнцанги, пінцети, ложечки Фолькмана для узяття мазків на гонококи Нейсера. Бікс для перев'язувального матеріалу, шпателів. Бікс з рукавичками або одноразові рукавички. Стерильна церата або одноразові подкладные, дезинфікуючі розчини, місткості-накопичувачі для інструментів, рукавичок, церати та ін. В кабінеті мають бути раковина з водою, мило і дезинфікуючі розчини для обробки рук, рушника.

Шафи для медичної документації і історій хвороби. Картотека індивідуальних карт вагітних, які розкладаються за абеткою (окремо відкладають карти тих, що не явилися, госпіталізованих, таких, що народили). Журнал для реєстрації вагітних, попередній запис. Бланки рецептів, напрямів на аналізи і консультації. Під склом мають бути календарі, необхідна довідкова інформація: адреси і телефони, години роботи кабінетів, установ, в які прямують пацієнти, аналізи, прописи, норма для лабораторних досліджень та ін.

Акушерка приходить раніше лікаря, провітрює і готує кабінет, інструменти, карти призначених вагітних, підклеює аналізи, готує нові напрями і інформацію для лікаря і для вагітної. Під час прийому разом з врачем (чи замість лікаря у разі фізіологічної течії вагітності) веде прийом вагітних, проводить обстеження, дає рекомендації, проводить бесіду, оформляє документацію, стежить за обробкою інструментів, прибиранням кабінету, проводить патронаж.

Патронаж.Жінка пропускає відвідування консультації з різних причин: нерозуміння важливості обстежень, відсутність контакту з лікарем і акушеркою, обтяжливість процедури відвідування (черга, відсутність необхідних зручностей під час очікування). Від акушерки залежить, щоб таких приводів не виникало. Іноді у жінки є скарги і проблеми, але вона не хоче повідомляти про це лікареві і акушерці, оскільки боїться госпіталізації і лікування, уникає профілактичної госпіталізації для обстеження або підготовки до пологів. Можуть бути сімейні проблеми (відхід за хворими родичами, ні з ким залишити дитину та ін.).

Відвідуючи жінку вдома, акушерка може оцінити умови життя, сімейні проблеми, поговорити з родичами і переконати їх сприяти тому, щоб жінка відвідувала консультацію. Вдома схема опитування і обстеження точно та ж, що і в жіночій консультації. Для цього необхідно узяти з собою тонометр, акушерський стетоскоп, сантиметр, бланки напрямів на обстеження.
У кінці звітного періоду проводиться аналіз показників роботи : скільки вагітних перебувало на обліку, результат вагітності і пологів, відсоток ускладнень для матері і плоду, правильність видачі декретної відпустки та ін.


Не знайшли відпровіді на своє питання - тоді запитайте у інших учасників сайту...