Вітаємо вас на сайті sprosimam.org.ua. Приєднуйтесь до нас, задавайте та відповідайте на питання інших мам-учасниць, поділіться своїм досвідом з тими, кому він зараз потрібен.

Діагностика і лікування запорів

Замки є надзвичайно широко поширене станом. За статистичними даними, запорами страждають від 5 до 50% працездатного населення, а серед гастроентерологічних хворих його частота досягає 70%. Серед дітей точної статистики немає. Вважається, що запорами страждають від 10 до 25% дітей. Проте, поширеність цих станів значно вища.

Замок (constipation, obstipacio — скупчення) — порушення функції кишковика, що проявляється збільшенням інтервалів між дефекацією (в порівнянні з індивідуальною нормою) або систематичним недостатнім спорожненням кишковика. Для дітей раннього віку замком можна вважати такий стан, коли відзначається самостійне спорожнення кишковика один або кілька разів в добу, що супроводжується сильним натуженням дитини, занепокоєнням, плачемо, а калові маси мають вигляд «овечого» або фрагментованого з нерідкою присутністю прожилків крові або слизу.

Для дітей, на відміну від дорослих, у визначенні інтервалів між дефекацією, необхідно враховувати вік і характер вигодовування в даний момент. Для новонароджених, таких, що знаходяться на грудному вигодовуванні — частота стільця відповідає числу годувань, до 2-3 місячного віку кратність спорожнення кишковика складає в середньому 2 рази в добу. Грудні діти, що знаходяться на штучному вигодовуванні, можуть мати стілець 1 раз на добу. Для дітей старше за 3 роки число дефекації складає 1 раз о 24-36 годині, а у дорослих рідкісною евакуацією утримуваного кишковика вважається затримка більш ніж на 48 годин.

Чинниками ризику виникнення замків у дітей раннього віку є спадкова схильність, патологічна течія вагітності і пологів, нераціональне живлення годуючої жінки, недостатнє споживання води дитиною, ранній перехід на змішане або штучне вигодовування, перинатальні поразки ЦНС дитини, природжений гіпотиреоз та ін.
Дисфункції шлунково-кишкового тракту у дітей раннього віку пов'язані, передусім, з морфо-функциональной незрілістю ШКТ (пізніший розвиток ВНС, пізній старт ферментних систем, недосконалість функціонування залоз і імунної системи слизової оболонки ШКТ), вираженими порушеннями живлення, пов'язаними з кількісним або якісним перевантаженням, невідповідним зросту живленням, неправильною технікою вигодовування, насильницьким годуванням та ін.
У дітей більше старшого віку до розвитку замків можуть приводити аліментарні причини, а також гіподинамія, різні захворювання (ЦНС, шлунково-кишкового тракту, ендокринні, інфекційні хвороби, аномалії розвитку товстого кишковика). Нерідко замки виникають після психічної травми або стресу (психогенні замки), систематичному пригніченні фізіологічних позивів на дефекацію, пов'язаному, наприклад, з початком відвідування дитячого саду або школа і тому подібне. Різні оперативні втручання на органах черевної порожнини з високим ризиком виникнення в подальшому спайок, пухлини можуть створювати механічну перешкоду для повноцінного спорожнення кишковика.

Вживання різних лікарських препаратів (мио-релаксантов, гангліоблокаторів, холинолитиков, опиатов, протисудомних, антацидів, препаратів вісмуту, имодиума, бифидумбактерина, ферментних препаратів, сечогінних, барбітуратів, транквілізаторів, нестероїдних протизапальних засобів, препаратів заліза і кальцію, блокаторів кальцієвих каналів, а також гострі і хронічні отруєння отруйними речовинами (свинцем, талієм, нікотином) сприяють виникненню замків.

Нині немає загальноприйнятої класифікації замків. За течією виділяють гострі і хронічні замки. Гострий замок найчастіше виникає несподівано, коли на тлі нормального стільця відзначається затримка спорожнення кишковика на один або декілька днів. Вони бувають пов'язані з порушеннями живлення і питного режиму, виникають на фоні обезвоженности організму в жарку пору року, рідше — після перенесених захворювань, зокрема, кишковій інфекції. Як правило, гострий замок короткочасний і при відповідній корекції живлення, режиму, питва легко усунемо. При гострому замку яких-небудь органічних причин (спайки, кишкова непрохідність і т. п.) не відзначається.
Хронічні запори, навпаки, турбують більше 3 міс. і для діагнозу вимагають комплексного клініко-лабораторного і інструментального обстеження.
У патогенезі хронічних запорів виділяють уповільнення просування калових мас по кишковику, слабкість внутрішньочеревного тиску і порушення дефекації.

Уповільнене просування калових мас по кишковику найбільш характерне для дітей старшого віку і підлітків. Рухова функція товстої кишки здійснюється завдяки 4 видам рухів :
• що сегментують або малі маятникоподібні рухи, що виникають в результаті скорочення циркулярних м'язів. Вони призводять до зміни вираженості, форми і положення гаустр. Ці рухи перемішують вміст кишки, але не сприяють його просуванню;
• перистальтичні рухи пов'язані з ритмічним скороченням кільцевої мускулатури, сприяючи тим самим транзиту вмісту по кишці;
• масс-сокращения — великі рух товстої кишки. Вони можуть захоплювати відразу декілька сегментів товстої кишки, виникають рідко — 3-4 рази в добу. Великі рухи відбуваються в результаті тонічного скорочення усього сегменту кишки з подальшим його спорожненням;
• антиперистальтичні скорочення — перемішують вміст у зворотному напрямі, сприяють його перемішуванню і згущуванню.
Утруднення спорожнення кишковика обумовлене послабленням перистальтичних і мас-скорочень, при цьому відбувається посилення сегментуючих і антиперистальтичних рухів, що уповільнюють просування транзит калових мас по кишковику. При переважанні сегментуючих рухів відзначається посилення больового абдомінального синдрому і утворення фрагментованого калу. Слабкість внутрішньочеревного тиску не дозволяє робити адекватність компресії на кишковик і стимулювати, тим самим, перистальтику. Для дітей раннього віку в патогенезі хронічних запорів провідну роль грає порушення дефекації. У них спостерігається дискоординация в процесі розслаблення і скорочення м'язів тазового дня, внутрішнього і зовнішнього сфінктерів.
У клінічній картині основною скаргою є рідкісний стілець або його відсутність. Окрім цього, нерідко діти відмічають почуття неповного спорожнення кишковика, зміну консистенції стільця, відділення щільного сухого стільця, що травмує область анального отвору, періодично виникаючі парадоксальні, «замочні» проноси, біль в животі, здуття живота, метеоризм, энкопрез, хвороблива дефекація, «боязнь горщика», домішка крові в стільці в різній кількості — від прожилків до крапель.

При гіпермоторній дискінезії кал має вигляд щільних грудочок («овечий» стілець), відзначаються переймоподібні болі в животі. При гипомоторной дискінезії каловий стовп не фрагментований, частіше збільшений в діаметрі. Болі в животі можуть бути відсутніми або мати характер, що тягне, ниючий. Дефекація при такому стільці хвороблива, тривала і нерідко призводить до виникнення травм слизової оболонки анального отвору з розвитком тріщин, запалення і домішки крові в стільці.

Оскільки хронічні запори турбують досить тривалий час, то у дітей відзначаються і позакишкові прояви замку — загальна слабкість, стомлюваність, дратівливість, головний біль, зниження успішності у школярів. Нерідко спостерігається зниження маси тіла, блідість, сухість шкірних покривів, ознаки гіповітамінозу, алергічні прояви.
Замки є ризиком розвитку у дітей таких патологічних станів, як рецидивуючий геморой, анальних тріщин, сфінктериту, гнійно-запальних змін шкіри.

Впродовж хронічного запору виділяють 3 стадії:

1) компенсована стадія — частота самостійного стільця складається 1 раз в 2-3 дні або щодня, але малими порціями, без почуття повного спорожнення кишковика. Нерідко це супроводжується помірним здуттям живота, метеоризмом. Болі в животі бувають не більше, ніж у половини хворих, короткочасні, після дефекації вони припиняються. У цій стадії більшість дітей не звертаються за допомогою до лікаря і успішно коррегируют порушення функції товстого кишковика дієтичними заходами.

2) Субкомпенсована стадія — самостійний стілець 1 раз в 3-5 днів. Для спорожнення кишковика спеціальної корекції живлення буває недостатньо, нерідко дефекація відбувається після прийняття проносного або очисної клізми. У дітей з цією стадією замків часто відзначаються болі в животі, метеоризм, позакишкові розлади.

3) Декомпенсована стадія — затримка стільця до 7-10 днів. Самостійного стільця немає. Для евакуації кишкового вмісту мало ефективні послаблюючі засоби, потрібна регулярна очисна клізма (гіпертонічна або сифонова), живіт роздутий, при пальпації — «калові» камені, позакишкові ознаки захворювання, калова інтоксикація, нерідко — энкопрез.

Таким чином, замок може бути як самостійним функціональним розладом, так і симптомом різних захворювань, причому не лише шлунково-кишкового тракту. Для вибору оптимальної тактики лікування потрібно уточнення діагнозу з проведенням ретельного обстеження.

Діагностика замків вимагає ретельно зібраного анамнезу, огляду зовнішніх статевих органів для виключення аномалії розвитку аноректальной області — атрезії, стриктури, а також травм і т. п. При виключенні аліментарної або психогенної природи замків проводиться: ендоскопічне (ректороманоскопія, колоноскопія), рентгенологічне дослідження (іригоскопія, ирригография), сфинктерометрия, посів калу на дисбактеріоз, дослідження калу на лямблії і яйця глист та ін.

Лікування дітей із замками будується за принципом відповідності терапії виду хронічного запору і вимагає від лікаря індивідуального підходу. Усі заходи, рекомендовані при замках, переслідують цілі:
• нормалізація консистенції стільця;
• регулярність спорожнення кишковика.
Терапія замків будується за принципом «степ-терапии» — від корекції способу життя, питного режиму і живлення до застосування лікарських засобів, поновлюючих моторну функцію товстої кишки (прокінетики, спазмолітики, послаблюючі). Додатково рекомендуються жовчогінні, ферменти, препарати, нормалізуючі мікрофлору кишковика, вітаміни.

Велике значення має характер живлення. Його корекція при замках є обов'язковою. Для дітей грудного віку необхідно як можна довше зберегти природне вигодовування з рекомендацією додаткового прийому питної води («Вини», «Топ-топ», «Бабусин козуб», «HIPP» та ін.) в проміжках між годуваннями. Додатково рекомендується оптимізувати живлення годуючої матері (достатній прийом рідини, овочів, фруктів, кисломолочних продуктів).
При змішаному або штучному вигодовуванні — лікувальне харчування — спеціальні адаптовані суміші («Фриоовом», «Нутрилон Антирефлюкс», «Нутрилон-ком-форт», «Нестожен» «НАН кисломолочний», «Галію Лак-тофидус», «НАН ГА 1,2», «ХиПП ГА 1,2», «Хумана ГА 1,2» «Мамекс Плюс», «Сэмпер Бифидус» та ін.

Суміші «Фрисовом» (Friesland), «Нутрилон Антирефлюкс» (Nutricia) забезпечують послаблювальний ефект за рахунок наявності у своєму складі клейковини ріжкового дерева. Вона стимулює ріст колоній бактерій. Це сприяє збільшенню об'єму і розпушування кишкового вмісту, стимулюючи цим перистальтику кишковика. Ферменти бактерій, що утворюють колонії на волокнах клейковини ріжкового дерева, беруть участь в утворенні короткоцепочечных жирних кислот. Усі вищеперелічені процеси призводять до збільшення швидкості евакуації кишкового вмісту.

Суміші «Нестожен 1,2» за рахунок переважання сироваткових білків, наявність пребиотиков, оптимального співвідношення Са:Р легше перетравлюються, забезпечує швидку евакуацію продукту з шлунку, сприяють нормалізації складу кишкової мікрофлори і забезпечують м'якший стілець, тим самим знижують ризик виникнення замків.
Суміш «НАН кисломолочний» (Nestle) створює нижче рН шлункового вмісту (рН суміші=4,8), в результаті якого досягається краще переварювання білку, частковий його гідроліз в процесі ферментації з подальшим прискоренням спорожнення вмісту шлунку. Оптимальне співвідношення кальцію і фосфору дозволяє зменшити щільність стільця і перешкоджає розвитку замків. Додані в продукт живі біфідобактерії — 10 6 на 1 г сухої речовини, дозволяють понизити ризик розвитку кишкової інфекції у дітей, зменшити можливість проліферації патогенних бактерій в пляшці, сприяють нормалізації функції шлунково-кишкового тракту дитини.
У суміші «Галію Лактофидус» (Danon) кислотність рН 5,3-5,4 безпосередньо пов'язана з процесом бродіння, в результаті якого утворюється молочна кислота. Вона стимулює перистальтику товстого кишковика, зменшуючи тим самим виникненню замків. Окрім цього, молочна кислота збільшує кислотність шлункового соку немовляти, перешкоджаючи, тим самим, розмноженню патогенної флори, створюючи додатковий «бар'єр» на шляху інфекції. В результаті молочнокислого бродіння утворюється м'який казеїновий згусток із структурою доступнішою для травних ферментів.

Гіпоалергенні суміші (НАН ГА 1,2 (Nestle, Голландія), ХиПП ГА (HIPP, Австрія), Хумана ГА (Humana, Німеччина) у своєму складі містять частково гідролізований білок, який легко перетравлюється, і швидше евакуювався з шлунку. Ці суміші сприяють формуванню м'якого стільця, перешкоджають появі замків у немовлят зі зменшенням частоти функціональних порушень з боку шлунково-кишкового тракту у дітей і адекватним фізичним і психомоторним розвитком дітей.
Суміші «Нутрилон Комфорт» (Nutricia) і «Мамекс Плюс» (Dania) містять олігосахариди, що мають пребиотическими властивості, стимулюючі ріст біфідобактерії в товстому кишковику. Олігосахариди, представлені галакто- і фруктоолигосахаридами, в процесі свого розщеплювання забезпечують рівномірний пасаж їжі по шлунково-кишковому тракту.

Адаптована молочна суміш «Сэмпер Бифидус» (Semper) з пребиотиком — лактулозою робить послаблювальна дія, помірно підвищуючи осмотичний тиск в просвіті кишковика (у 4 рази, на відміну від сольових послаблюючих, таких, що підвищують тиск в 10 і більше разів).
При метеоризмі, кишкових кольках, що виникають при замках у дітей грудного віку, показаний спеціальний чай з фенхелю або шлунковий чай (HIPP).
З 4-4,5 міс. дітям із замками показані соки, відвари і пюре з яблук, абрикос, персиків, чорносливу, кураги, з 5-5,5 міс. — овочеве пюре, що містить в необхідних кількостях рослинну клітковину, стимулююча перистальтику кишковика.
Для дітей старшого віку з живлення рекомендується виключити продукти, що затримують спорожнення кишковика (що містять танін, гранат, чорниця, дерен, хурма, груша, редька, лук, часник, слизові супи, киселі, теплі і гарячі блюда). Дієта має бути збагачена великою кількістю харчових волокон. Вони утримують воду, впливаючи тим самим на осмотичний тиск в просвіті ШКТ, електролітний склад кишкового вмісту і масу фекалій, збільшуючи їх об'єм і вагу, стимулюючи моторику ШКТ; мають високу адсорбційну здатність (детоксикаційний ефект); є важливим регулятором складу кишкової мікрофлори.

Основним джерелом грубоволокнистої рослинної клітковини, що містять у великій кількості харчові волокна, являються висівки злакових, які рекомендується додавати в другі і треті блюда.
При гіпермоторній дискінезії кишковика в перші дні лікування рекомендується щадна дієта з обмеженням прийому свіжих овочів і фруктів, що містять грубо-волокнисту клітковину; м'ясо і риба — рубані, овочі у відвареному, пюрированном виді, в'язкі слизові каші, супи, білий хліб. Виключаються холодні напої. При зникненні болів в животі, дієта поступово розширюється з введенням продуктів, багатих клітковиною, овочів в сирому вигляді, чорносливу, інжиру. Рекомендується застосування рослинної олії натщесерце по 1 ч.— 1 ст. л. 3 рази в день впродовж 2-3 міс.

З метою пожвавлення рухової функції кишковика дітям із замками показаний прийом прохолодної рідини натщесерце (питної і мінеральної води, соку, компотів, квасу), для посилення послаблювального ефекту можливе додавання меду, ксиліту або сорбіту. При гипомоторной дискінезії товстої кишки вода має бути холодної (20-25 °С), середньої і високої мінералізації (Єсентуки № 17, Баталинская, Арзни та ін.); при гіпермоторній дискінезії — теплій і малій мінералізації (Єсентуки № 4).

Молоко в чистому вигляді і у блюдах повинне використовуватися дітьми із замками обмежено, оскільки нерідко на тлі вживання цього продукту виникає метеоризм з виникненням або посиленням болів в животі. Перевага віддається кисломолочним продуктам — кефір, в р. ч. кефір «Actimel», «Бифидок», ацидофілін, «Наринэ», кисле молоко, «Эвита», йогурт «Activia», збагачений бифидокультурой Essensis, йогурт «Danon», що містить живі культури йогуртів.

Фармакотерапія моторних порушень товстої кишки полягає у використанні різних препаратів — прокінетиків, спазмолітиків, послаблюючих. Серед відомих прокінетиків в педіатричній практиці прийнятніше використовувати домперидон (Мотилиум), практично позбавлений виражених побічних ефектів. Цей препарат впливає на моторну функцію ШКТ : мотилиум підвищує тонус стравохідного сфінктера, посилює перистальтику шлунку, нормалізує його спорожнення, збільшує гастродуоденальну координацію. Мотилиум певною мірою підвищує тонус і посилює перистальтику усього кишковика, що проявляється усуненням метеоризму і болів по ходу товстої кишки, нормалізуючи, таким чином, стілець.

При гіпермоторних дискінезіях товстої кишки для купірування больового синдрому показані спазмолітики. У практиці педіатра широке застосування знайшли препарати домперидон (Но-шпа), папаверин, эуфиллин, для дітей старше 12 років — селективний міотропний спазмолітик Дюспаталин. Цей препарат розслабляє гладкі м'язи травного каналу, переважно товстої кишки, не впливаючи на гладком'язову стінку посудин. Препарат чинить не лише антиспастичну, але і нормалізуючу дію на стінку кишки, не пригнічуючи повністю кишкові скорочення після гіпермоторики, т. е. не викликає рефлекторної гіпотонії.

Найбільш виражений ефект серед препаратів, рекомендованих в лікуванні запору, дають послаблюючі засоби. Їх розділяють на наступні групи:

Розм'якшуючі фекалії (рідкий парафін, вазелінове і інші мінеральні олії). Вони практично не використовуються в педіатричній практиці. В деяких випадках може бути використана вазелінова олія впродовж декількох днів. Триваліше використання може привести до порушеного всмоктування, гранулематозних реакцій.

Стимулюючі засоби:
• секреторні:
— антрогликозиды (препарати сенни, жостеру, ревеню);
— похідні дифенілметану (бисакодил, гутталакс, фенолфталеїн);
— касторова олія;
— гідроокиси жирних кислот;
— жовчні кислоти.

• місцево-дратівливі (стимулюючі нервові закінчення і нейрони підслизового сплетення :
— антрогликозиды (препарати сенни, жостір, ревеню — Сенаде, Регулакс, різні чаї з александрійським листом або жостером, чаї для схуднення);
— похідні дифенілметану (бисакодил, гутталакс, фенолфталеїн).

Рослинне походження багатьох послаблюючих цієї групи нерідко притягає хворих. Проте, використання їх, особливо тривале далеко не безпечно. Секреторні послаблюючі взаємодіють з епітеліальними структурами кишковика і викликають посилену секрецію рідини в його просвіт, тим самим, з одного боку, розм'якшуючи його вміст, з іншою, зменшуючи всмоктування. При тривалому прийомі можлива трансформація замку в секреторну діарею, що призводить до дегідратації і електролітним порушенням (найнебезпечніше — гіпокаліємії).

Використання антрогликозидов і похідних дифенілметану на рівні нейронів підслизового сплетення, викликає утворення оксиду азоту, який сприяє м'язовій гіпотонії і пригніченню кишкової перистальтики. Тому для досягнення послаблювального ефекту з часом у хворих виникає необхідність збільшення первинного дозування. Враховуючи те, що препарати цієї групи мають ряд побічних ефектів (у антрогликозидов — алергічні реакції, лікарська діарея з метаболічними порушеннями, меланоз товстої кишки, ефект звикання при тривалому застосуванні; у дифенолів — канцерогенного і токсичного ефекти), то у зв'язку з цим їх застосування в педіатрії різко обмежене.

Що збільшують об'єм кишкового вмісту :
• харчові волокна (висівки, пектини, целюлоза та ін.);
• гідрофільні колоїди (Форлакс 4 г, Транзипег). Форлакс 4 г викликає збільшення об'єму кишкового вмісту і його розрідження за рахунок утворення водневих зв'язків з молекулами води, її затримки і накопичення в просвіті кишки;
• осмотичні:

— сольові послаблюючі (магнезія, глауберова сіль та ін.) використовуються короткочасно при необхідності викликати швидке спорожнення кишковика, наприклад, для підготовки кишковика до рентгенологічного дослідження або видалення токсичних речовин при отруєннях. При використанні препаратів цієї групи можлива поява або посилення кишкових кольок, болів в животі і розвиток електролітних порушень. Для лікування хронічного запору не рекомендується їх використання;

— олигосахара (лактулоза). До препаратів цієї групи відноситься «Дюфалак» — 4-0-В-D galactopyranosyl — D — fruc — tose — що не всмоктується і не перетравлюється в тонкій кишці синтетичний дисахарид, що складається з галактози і фруктози. У зв'язку з цим лактулоза проходить через шлунково-кишковий тракт і досягає товстої кишки в незмінному вигляді, майже не всмоктуючись. Тільки 0,25-2,0% введеного препарату всмоктується в незмінному вигляді в тонкій кишці (можливо, в процесі пасивної дифузії).

У відносно незміненій формі лактулоза потрапляє в товсту кишку, де служить основним джерелом енергії для кишкових бактерій, що розщеплюють вуглеводи. У цьому відділі кишковика, лактулоза в процесі бактерійного розкладання розпадається на жирні кислоти (молочну, оцтову, пропіонову і масляну) коротколанцюжків. Це знижує рН вмісту товстої кишки, підвищує осмотичний тиск в просвіті кишковика і стимулює перистальтику. Одночасно лактулоза є джерелом енергії для сахаролитических бактерій, тому можливе збільшення їх біомаси в кишковику і пригноблення росту протеолітичної флори. Завдяки цій властивості, лактулозу відносять до пребиотикам і рекомендують для корекції дисбиотических порушень кишковика.

Медикаментозна терапія замків у дітей буде неповною без застосування полівітамінних (Алвитил, Санасол та ін.) або полівітамінно-мінеральних комплексів (Мультитабс, Биовиталь та ін.), особливо вітамінів групи В (Мультитабс-В-комплекс). Дітям з гипомоторной дискінезією товстої кишки в комплекс терапії показано застосування прозерина; для поліпшення нервово-м'язової провідності — ноотропы, за свідченнями — ферментні препарати, що містять у своєму складі панкреатин + жовч + геміцелюлозу (Фестал, Мезим, Дигестал і т. п.).

Таким чином, проблема хронічних запорів у дітей нині залишається однією з актуальних в педіатрії. Під маскою «замки» нерідко коштують серйозні захворювання, що вимагають комплексного підходу в діагностиці і виборі тактики лікування. Адекватна терапія замку значно покращує стан хворого і визначає прогноз захворювання.


Не знайшли відпровіді на своє питання - тоді запитайте у інших учасників сайту...